FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN

Por medio del presente escrito autorizo a la Clínica de Otorrinolaringología de Occidente S.A. en adelante: “La Clínica”, el uso de mi imagen en campañas publicitarias, promocionales y demás materiales de apoyo que considere pertinente para la difusión y promoción de la Clínica que se distribuya en el país, o en el extranjero por cualquier medio ya sea impreso, electrónico o cualquier otro.

 

De igual manera, es mi deseo establecer que esta autorización es voluntaria y gratuita, y que de acuerdo a lo señalado en la Ley de Derechos de Autor, este Instituto cuenta con mi autorización para la utilización, reproducción, transmisión, retransmisión de mi imagen en las campañas de promoción que realice La Clínica por cualquier medio, así como la fijación de la misma en proyecciones, video, graficas, textos, filminas y todo el material suplementario de las promociones y campañas, estableciendo que se utilizara única y exclusivamente para los fines antes señalados.

 

Autorizo para que mi imagen sea utilizada durante el tiempo que sea adecuado, sin embargo, dicha autorización podrá ser restringida mediante escrito dirigido a la Gerencia de la Clínica de Otorrinolaringología de Occidente S.A.

 

Cláusulas:

PRIMERA.- Autorización y objeto. Mediante el presente instrumento autorizo a la CLÍNICA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DE OCCIDENTE S.A. para que haga el uso y tratamiento de mis derechos de imagen para incluirlos sobre fotografías; procedimientos análogos a la fotografía; producciones Audiovisuales (Videos); así como de los Derechos de Autor; los Derechos Conexos y en general todos aquellos derechos de propiedad intelectual que tengan que ver con el derecho de imagen.

 

SEGUNDA.- Alcance de la autorización. La presente autorización de uso se otorga para ser utilizada en formato o soporte material en ediciones impresas, y se extiende a la utilización en medio electrónico, óptico, magnético, en redes (Intranet e Internet), mensajes de datos o similares y en general para cualquier medio o soporte conocido o por conocer en el futuro. La publicación podrá efectuarse de manera directa o a través de un tercero que se designe para tal fin.

 

TERCERA.- Territorio y exclusividad.- Los derechos aquí autorizados se dan sin limitación geográfica o territorial alguna. De igual forma la autorización de uso aquí establecida no implicará exclusividad, por lo que me reservo el derecho de otorgar autorizaciones de uso similares en los mismos términos en favor de terceros.

 

CUARTA.- Derechos morales. La CLÍNICA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DE OCCIDENTE S.A. dará cumplimiento a la normatividad vigente sobre los derechos morales de autor, los cuales seguirán radicados en cabeza de su titular. Para constancia de lo anterior se firma (con número de cédula) y otorga en la ciudad de Cali, el presente día.

Por favor complete el siguiente formulario, para autorizar el uso de su imagen